健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

 

1  建立健康档案的必要性      

1.1 健康档案是社区卫生服务的依据

建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和家庭将康问题，从而使社区居民能得到及时的服务。如：居民手持就诊卡到全科诊室就诊，上面注明有个人健康档案编号和家庭健康档案建档时间，医生可用就诊卡获得对应的健康档案，了解病人及家庭的健康信息，并记录本次就诊时所发现的健康问题和处理情况并预约下次时间。还可定期对辖区内居民健康档案资料进行有关统计和分析，作出诊断。

1.2 健康档案是医学研究的基础

健康档案记录个人健康的发生和发展，输入电脑后，实施信息化管理，从而掌握大量动态信息，为医学研究提供科学重要的资料。

1.3 健康档案是评价医疗质量的需要

健康档案同时可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

 

2  建立家庭健康档案存在的问题

健康档案是社区卫生服务的依据，建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和家庭健康问题，从而使社区居民能够得到及时的服务。同时健康档案管理的目的是为了更好地了解和掌握辖区居民的基本健康状况和趋势，有效地开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育等指导工作，但目前健康档案在管理中还存有问题。

2.1 居民认同度有差异

社区卫生服务中心落实政府精神免费对辖区居民入户建立健康档案，是对于个人的健康状况的全面记载，为个人健康起到监控保护作用，也是对个人发病后就医时重现过去病史记载，能更好帮助医生诊断病情，帮助社区居民完整诊断治疗方案，对于病情的治疗也起到很大的帮助，但是，现在很多居民不能理解入户建档的意义和价值，居民一方面在现阶段新医疗改革公民享有公共卫生服务的意识未建立，政府提供免费的公共服务感受不深，持迟疑态度；另一方面居民治大于防的意识普遍存在，认为没病不需要看医生，健康没问题更不需要建档，所以出现拒绝建档的情况。不理解健康档案是为居民设计一个健康蓝图，做到无病防病、有病早知、既病防残。

2.2 流动性大

社区居民流动性大，居民居住地点不固定，入户建档遇到许多暂住居民地点不固定，还有曾经建档过的居民再次随访时已经不住在此地，去向不明，故健康档案不能及时的更改、更换，新入住的居民不能及时的建立健康档案，所以出现很多访不到“死档”，社区不能理想的完成建档工作。

2.3建档形式单一

当前各社区卫生服务中心开展居民建立健康档案主要以入户形式，形式单一且难度大。入户过程中医务人员往往被居民误认为社会上产品推销员，居民保护意识较强，将医务人员拒之门外。许多上班一族早出晚归，工作生活节奏较快，也无暇接受医务人员提供健康咨询服务。

2.4 宣传及管理未形成合力

免费建立家庭健康档案以及其它公共卫生服务虽是卫生部门职责，但其它政府有关职能部门未形成合力，宣传声音不响亮不宽扩，老百姓没能真正理解国家政府给予的健康的保障及实惠。家庭健康档案未实行“一本通”，居民不方便携带到其它医疗机构就诊，以至多数居民认为建档意义不大。

 

3  社区完成好建档工作的思路

3.1 转变服务模式可采取入户调查与宣传、健教、咨询、医疗

相结合的方式。

在为社区居民建立健康档案的工作之前，把相关的健康教育工作先行一步。通过教育、宣传可以让人们认识到“有生命的健康一定需要科学的管理”这一点，同时也提高了居民对建档认可度，达到主动参与。这是社区建档的最终目的。

3.2 做到实施有效建档，杜绝流于形式。

完成健康档案基础资料，按社区、病种分类管理并将数据录入电脑统计报表，将信息不断补充到档案中实行动态管理。发挥网络优势，把“死档”变成“活档”。

3.3 档案形式统一、简明、实用。

应结合社区卫生服务工作开展情况，满足实际工作需要为第一目的，尽量做到简单、通俗、实用。定期对辖区内居民健康档案资料进行有关统计和分析，将重点人群、重点疾病、慢性疾病作为建档与随访对象，按需作出完整诊断。建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。

3.4 发挥中医“简便验廉”的特色，让中医走进家庭。

在建立家庭健康档案可结合中医辨证的四诊信息、理化指标检测结果为居民进行体质辨识，结合中医辨证和现代健康状态评估的方法，对居民的健康状况进行个性化评估，确定体质类型，在针对性地指导健康居民和慢性病患者在健康饮食、健康心理、健康体能、安全用药、控制烟酒、个人卫生等各个方面的问题，让居民能够进行自我控制、自我防治意识。

3.5 有效开展健康教育预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等服务，与居民建立一种良好互信关系，让居民信赖社区卫生服务医生，愿意将他们的“心”“病”交给我们的医生，那么“死档”就真正变成了“活档”。

加强健康档案的管理，完成健康档案基础资料的采集录入和分类等工作，不断将工作产生的信息充实到居民健康档案中，对健康档案实施动态维护，并按照卫生行政部门和疾控、预防保健机构的要求，定期上报相关工作的统计报表及数据。使老百姓真正感受到健康档案是健康生活的必需，相互鼓动，能主动配合医务人员尽早尽快建档，让社区公共卫生服务走进社区，走进家庭，促进人民健康素质提高。

 

编号：ZZ-10051411（修回：2010-07-06）