加减三仁汤治疗便秘探析
Discussion on treating constipation with Sanren decoction
吴 锋
（厦门市中医院，福建 厦门，361003）
中图分类号：R256.35 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2010）13-0118-02 证型：GDI
【摘 要】 为了研究三仁汤治疗便秘的效果，以三仁汤为主药治疗便秘。通过分析中药对治疗便秘的作用，采用加减三仁汤，辨证施治，在临床中应用广泛，效果显著。
【关键词】 便秘；三仁汤；临床
【Abstract】 In order to study effects of treating constipation with Sanren decoction, treating constipation with Sanren decoction. To analyze effect treating constipation in TCM, taking Sanren decoction, treatment in differentiation, the effect were significane in clinical application.
【Keywords】 Constipation; Sanren decoction; Clinical
便秘至今仍是临床上困扰临床医生的棘手问题，也给患者的生活造成极其不良的影响，鉴于西医药物及手术治疗的效果不太理想，而中医辨证施治近年来临床上所取得的肯定疗效，使得保守治疗尤其是中医治疗便秘越来越受到重视，且由于便秘病机上的相似性，加减三仁汤受到很多临床医生的青睐，现就近年来加减三仁汤治疗便秘做一探析。
便秘病位在大肠，与肺、脾、肝、肾均有关系。肺主气司呼吸，为水之上源，肺气不足，宣发肃降功能失常，气机失调，津液疏布失常；脾主运化，《素问·厥论》：曰：“脾主为胃行其津液者也”，脾虚运化失常，气机升降失常，津液不行，糟粕内停；肝主疏泄，肝郁气滞或化火伤津；肾虚气弱，血亏津少；此外，饮食不节，起居无常，动少静多，致酿湿生痰，腑气不通；久服峻下，津伤液枯。便秘整个病理过程多以气虚为本，气阴（津）两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实[1]。
三仁汤始见于《温病条辨》，组成为：杏仁15g，飞滑石18g，白通草6g，白蔻仁6g，竹叶6g，厚朴6g，生薏仁18g，半夏15g。原方功用：宣畅气机，清利湿热。主治：湿温初起，或暑瘟挟湿。原方方解：是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的主要方剂。治之之法，唯以芳香苦辛，轻宣淡渗之法；宣畅气机，清利湿热为宜。方中以杏仁宣畅肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，利湿清热而健脾；配伍滑石之甘淡性寒，利湿清热而解暑；半夏、厚朴辛苦性温，行气化湿，散结除痞，既助行气化湿之功，又使寒凉而不碍湿。诸药合用，宣上畅中渗下，使湿热之邪从三焦分消，暑解热清，则诸症自解。
毛智荣[2]用加减三仁汤治疗脾虚湿滞型便秘92例，方药：薏苡仁、太子参各20g，白豆蔻、桔梗、厚朴各6g，苦杏仁、法半夏各10g，芦根12g。加减：脾气虚者加黄芪、白术；兼血虚加当归；兼阴液不足的加沙参和玄参；阳气不足加肉苁蓉；热重于湿的加竹茹和黄芩；湿重于热加苍术和白扁豆。每日一剂，一周为一疗程，其中服药1疗程43例，2疗程32例，3～4疗程14例。治疗结果92例中，治愈74例，好转15例，无效3例，治愈率为80.43%，总有效率为96.74%。毛智荣认为，脾虚湿滞型便秘临床虽无发热，但湿邪停滞肠道，日久势必化热，病机与三仁汤证相符，故以加减三仁汤获满意疗效。临证可随证加减，使脾气健运，肺气宣展，清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便通畅。
贺平[3]用加减三仁汤治疗湿热蕴脾型便秘35例，方药：杏仁10g，飞滑石15g，白通草12g，白蔻仁30g，厚朴15g，生薏仁20g，法夏12g，菖蒲15g，肉苁蓉30g。加减：脾气虚甚则加黄芪，党参；阴虚甚则加沙参；肾阳虚者，加肉苁蓉以甘温补肾；湿重于热者加泽泻，茯苓；热重于湿者加黄芩，黄柏，苦参；脾气郁结腹胀者加莱菔子，白芍，槟榔。每日一剂，一周为一疗程，其中服药1疗程13例，2疗程15例，3～4疗程7例。治疗35例结果中，治愈27例，好转7例，无效1例，治愈率为77.14%，总有效率为97.14。随访3～6个月未见复发。贺平认为，慢性便秘多为饮食所伤，恣食肥腻，或情志失常，土虚木乘，湿热内蕴而引起，治疗宜清热渗湿，宣畅气机为主。临证可根据脾肾虚及湿邪偏盛的不同进行加减。
张洁、刘行稳等[4]用加减三仁汤治疗出口梗阻型便秘之盆底痉挛性便秘。将痉挛性便秘分为治疗组16例，对照组15例，治疗组采用加减三仁汤：杏仁、薏苡仁各12g，半夏、赤芍、桃仁、大黄各10g，白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g。若湿邪较重，加苍术、泽泻各10g。对照组则服用果导片。30天为1个疗程，共治疗3个疗程。结果：治疗组治愈10例，有效4例，无效2例，总有效率87.5%，明显优于对照组的66.67%。作者认为盆底痉挛性便秘病机主要是湿热气滞血瘀，治宜清热利湿、理气活血。方中以杏仁宣利上焦肺气，气化则湿亦化，同时取其“提壶揭盖”、“能润大肠，故大肠气秘者可用之”；白蔻仁芳香化湿；薏苡仁利湿清热而健脾，可以疏导下焦，使湿热从小便而去；通草、竹叶防止利水过甚，肠道津亏，便难于下，同时又助清利湿热之力；半夏、厚朴行气化湿；赤芍养血活血；桃仁“治血、血秘、血燥、通润大便，破蓄血”；大黄活血，清热泻火，泻下。
孙玉信[5]以加减三仁汤治疗便秘一例。患者便秘半月余，大便3天1次，便质软不干结，排出困难，腹时胀小便正常，平素易感冒咽喉肿痛，纳食可，口中和，睡眠尚好，舌红、苔黄厚腻，脉细濡。证属湿热壅滞，气机不畅，治以清热利湿，理气通腑。方以三仁汤加减。处方：薏苡仁30g，苦杏仁、白豆蔻、厚朴、法半夏、槟榔、焦山楂、苍术、陈皮各10g，黄连、通草、竹叶、甘草各6g。每天1剂，水煎服。服7剂，大便畅通而愈。临床上将便秘分为热秘、气秘、虚秘、寒秘，孙玉信认为，临证不宜拘于此，湿热壅滞下焦，气机不利，肠腑传导失常亦可致便秘，有是证用是方，但见有湿热壅滞下焦证机，用三仁汤为主加减治疗，每获良效。
综上，加减三仁汤治疗便秘目前的报道都是治疗“湿热”型便秘，而且疗效均较为显著，都为取其行气化湿清热的功用，虽病位有上、中下、焦的不同或侧重，然笔者认为运用加减三仁汤治疗便秘，识症不必三焦皆俱，处方三焦之药必备，而且可以治疗各种证型的便秘。大肠为“传导之官”，“魄门亦为五脏使”，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之始终也”；《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也”； 《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证治法》曰：“三焦总领五脏六腑、营卫津液、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通，其于周身灌体，和内调外，荣左营右，导上宣下，莫大于此者也”；可见三焦在人体气、津液的运行方面有着极为重要的作用，三焦气机调畅，则脾胃升清降浊、大肠的传导功能才会正常。由于便秘的病理过程多以气虚为本，气阴（津）两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实，故可在三仁汤的基础上加减变化，气虚者可加黄芪、党参、白术以补脾肺之气；津伤甚者可少用渗利之品，加用益气生津、润肠通便之品；热重者可根据上焦、中焦、下焦热的偏盛，选用清热之品，且气行湿化则热无以聚生；久病多夹瘀，可适当配以当归、赤芍等活血化瘀之品；阴虚者，可加生地、玄参养阴生津；阳虚者可加肉苁蓉以甘温补肾。总之，加减三仁汤不失为一剂治疗便秘的良方，临床上只要辨证施治，随证加减，执简驭繁，可以得心应手地治疗各种证型的便秘，然而其疗效还有待于我们继续深入研究并加以提高，也需要我们不断总结经验，采用大宗病例的临床研究，以严格的病例筛选和远期的疗效观察来验证其疗效，使中药治疗便秘发挥更大的作用。
参考文献：
[1]丁义江.慢性功能性便秘的中医诊治策略[J].中国临床医生杂志,2007,35 (3):19
[2]毛智荣.加减三仁汤治疗脾虚湿滞型便秘92例[J].新中医,2004,36(3):62- 63
[3]贺平.加减三仁汤治疗湿热蕴脾型便秘35例[J].结直肠肛门外科,2007,13 (4):245-246
[4]张洁,刘行稳.中药治疗出口梗阻型便秘的临床观察[J].湖北中医杂志, 2007,29(3):41
[5]刘建平,李媛娥.孙玉信运用三仁汤经验[J].中国中医药信息杂志,2007,14 (10):78
编号：E-10061212（修回：2010-07-05）
