代谢综合征与心血管事件
Metabolic syndrome and cardiovascular
刘大忠 胡忠琼
（云南省宁洱县人民医院，云南 普洱，665100）
中图分类号：R333.6 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2010）13-0116-03 证型：DGB
【摘 要】 代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）是一组多种心血管危险因素聚集的临床综合征，与心血管事件的发生发展关系密切，认识它们之间的关系并探讨其内在机制，能使我们在心血管疾病的预防、诊断、治疗中提供更开阔的思路和视野。本文对MS的发生、诊断及与心血管事件的关系作一综述。
【关键词】 代谢综合征；心血管；临床综合征
【Abstract】 Metabolic syndrome is a clinical syndrome of gathering multiplecardiovascular risk factors, that is affecting the occurrence and developing of cardiovascular, to know the relation between them and to investigate the internal mechanism can offering broader ideas and vision in the prevention, diagnosis, treatment of cardiovascular disease. This article were discussion on relation between occurrence and diagnosis of metabolic syndrome and cardiovascular.
【Keywords】 Metabolic syndrome; Cardiovascular; Clinical syndrome
代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）是一组多种心血管危险因素聚集的临床综合征。表现有：高血压、肥胖、血脂异常、高血糖和胰岛素抵抗等。近年来，亦将高尿酸血症、高纤维蛋白原血症、纤溶/凝血异常列入MS范畴。MS含盖了心血管事件（Cardiovascular events）的多重风险，使高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心律失常、心功能不全等心血管事件的发生率明显提高。在临床中，若是仅考虑到患者的某一症候或病症而忽视了与该症候相联系的整个症候群，则给临床治疗效果带来极大的负面影响。多种心血管危险因素并存，使人们对心血管病发病机理及防治观念发生革命性的变化，使我们在实践中制定合理的心血管疾病防治新策略。MS不仅同时关存了多种心血管危险因素，并且各因素相互转化，危害极大。甚至使某些肿瘤和肝硬化等危及生命的疾病的危险性增高。故对MS诊断、评估、干预有着重要的临床意义。现对MS的发生、诊断及与心血管事件的关系作一综述。
1 MS概念的历史由来
1988年，Reaven将肥胖症、2型糖尿病、脂质代谢异常、高胰岛素血症、冠心病发生于同一患者的倾向的现象称为“X综合征”[1]。1989年，Kaplan将躯干性肥胖、糖耐量减低（IGT）、甘油三脂（TG）增高及高血压称为“致命四重奏”（Deadly Quartet）。1991年，Defronzo将其称为胰岛素抵抗综合征（Insulin Resistance Syndrome）。1997年，Zimmet主张命名为代谢综合征。
2 MS的诊断
1999年，世界卫生组织（WHO）将MS定义如下。
符合以下条件之一：①空腹血糖异常或糖耐量损害或糖尿病。②胰岛素抵抗（由高胰岛素葡萄糖钳夹技术测定的葡萄糖利用率低于下位1/4位点）。
同时合并以下两个及两个以上表现者：①血压增高（≥140/90mmHg）。②血TG增高（≥1.7mmoI/L）和（或）HDL-C下降（男性<0.9mmoI/L，女性<1.0mmoI/L）。③中心性肥胖（腰臀比：男性>0.90，女性>0.85）和（或）肥胖（体重指数>30kg/m2）。④微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥20μg/min或白蛋白/肌酐≥30mg/g）。
2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP-ATPIII）指出，符合以下3个或更多条件者即为MS。①腹部肥胖：腰围男性>102cm，女性>88cm。②高TG血症：TG≥150mg/dl（1.69mmoI/L）。③低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性<40mg/dl（1.04mmoI/L），女性<50mg/dl（1.29mmoI/L）。④血压：收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥85mmHg。⑤高空腹血糖（FBG）：≥110mg/dl（≥6.1mmol/L）。对血压一项还包括2周内服降压药者。对高FPG还包括有糖尿病史而且近一个月内服用降糖药或使用胰岛素者。现国际上多采用此标准。
我国流行病学研究结果[2]在ATPIII基础上将腹部胖标准定为腰围：男性≥85cm，女性≥80cm。
3 MS的发病机制
MS的发病机制为基因、内分泌、生活方式等多方面的综合。凡是能影响高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖的基因都可能是MS的候选基因。
4 MS与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndyome，OSAS）
越来越多资料显示，OSAS与MS两者各症候常交叉存在互为因果。有作者将OSAS归于MS的症候之一。长期的OSAS常可导致MS的发生。故在研究MS时，OSAS极为重要。
4.1 OSAS定义
OSAS指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数（AHI）超过5以上。呼吸暂停指口和鼻气流停止至少10秒以上。AHI指平均每小时呼吸暂停次数与低通气次数之和。低通气指呼吸气流降低到超过正常气流强度50%以上，并伴有4%氧饱和度（SaO2）下降者。
4.2 OSAS的病因和发病机理
引起OSAS的疾患很多，有下列这些：鼻瓣弹性下降、过敏性鼻炎、鼻中隔血肿、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻咽部癌瘤、巨舌、咽水肿、扁桃体肿大、悬雍垂肥大粗长、喉功能不全、声带麻痹、先天性或后天性下颌发育不良、下颌僵硬、小颌、肥胖，肢端肥大症、甲状腺功能减低症、淋巴瘤等。
OSAS发病机制不清，现认为是肌肉、神经、体液多种因素参与了其发生，如呼吸道肌肉基础张力降低、上呼吸道肌肉放电缺如或放电与膈肌收缩协调紊乱、上呼吸道解剖异常、雄激素水平升高。Leiter则认为，气道形态异常、气道狭察窄和顺应性增高是OSAS发病的三个因素。
4.3 MS症候的互相转化
4.3.1 OSAS致MS
4.3.1.1 OSAS引起肥胖
机制不清，可能为患者夜间生长激素分泌减少，从而引起机体内脂肪与肌肉发育比例失衡，脂肪过分增多[3]。
4.3.1.2 OSAS引起糖尿病
其机理可能为：①呼吸暂停、缺氧时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，致肝糖元释放增多，血糖升高，刺激Insulin分泌增多，从而刺激胰岛素抗体生成增多。②低氧时，过多的乳酸进入肝脏转化为葡萄糖，同样致胰岛素抗体生成增多。③OSAS致肥胖，肥胖患者脂肪、肌肉、肝细胞的胰岛素受体（INSR）数目和亲和力降低胰岛素抗体增多和INSR数目和亲和力降低导致胰岛素抵抗。
4.3.1.3 OSAS引起脂代谢异常
其机制可能为：①缺氧引起内分泌紊乱，如儿茶酚胺分泌增多，引起脂肪分解加速。②OSAS引起糖尿病。③OSAS引起甲状腺功能减退。④OSAS致肥胖，肥胖患者血清脂代谢异常。⑤Mary研究表明，OSAS增加了瘦素（Leptin）抵抗性Leptin是由脂肪细胞产生的抗肥胖激素。它对脂肪组织有特异性作用。通过作用于外周组织，减少了脂肪酸和TG的合成，增加脂类氧化作用和抑制细胞内脂类产生。OSAS患者Leptin效应降低，故血脂增高。
4.3.1.4 OSAS引起高血压
国外研究表明，OSAS与高血压有很强的相关性。30%的高血压患者合并OSAS，45%～48%的OSAS患者有高血压。OSAS是高血压发生发展的重要危险因素。
OSAS致高血压可能机制有：①缺氧刺激主动脉、颈动脉化学感受器，反射性引起高血压升高。②缺氧致儿茶酚胺分泌增多，其效应为血管收缩。长期儿茶酚胺升高还可使血管平滑肌发生重构和增生。③OSAS睡眠时胸内压变化显著，频繁的唤醒反应和睡眠结构紊乱可引起交感神经兴奋，外周血管收缩。④低氧刺激红细胞增多，继发引起红细胞增多症。⑤低氧刺激血管内皮细胞释放内皮素。
4.3.1.5 OSAS引起高尿酸血症
OSAS可促进糖尿病、高血压、血脂紊乱等的发生。这些综合因素造成肾脏对血尿酸清除率下降。
4.3.2 MS症候群的相互转化
4.3.2.1 胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素抵抗是遗传因素与环境因素共同交互作用的结果，如年龄、妊娠、绝经后、高血脂、高血糖、高热量膳食、肥胖、吸烟、缺少运动、种族差异等。关于IR相关基因中β3肾上腺能受体基因是研究的热点之一。抵抗素（Resistin，resistance to insulin）是近年新发现的与肥胖和糖尿病有关的物质，可能与IR的发生有关。Reaven提出，IR是一个普遍现象。IR可能是高血压、肥胖和糖耐量减低的共同病理生理基础。高胰岛素血症可引起多食、形成肥胖。胰岛素抵抗在高血压发病机制中具有意义不清楚，但胰岛素的以下作用可能与高血压升高有关：①使肾小管重吸收钠增加。②增加交感神经活性。③使细胞内钠钙浓度增高。④刺激血管壁增生肥厚。⑤内皮细胞依赖的血管舒张功能减退。由于胰岛素效应绝对或相对不足，使脂肪细胞中脂肪转运与合成减少，脂蛋白酶活性增加，引起脂肪分解增加，从而引起血脂升高。
4.3.2.2 脂质紊乱
游离脂肪酸可致胰岛素抵抗机制可能为：①降低胰岛素介导全身组织对葡萄糖的摄取和细胞内葡萄糖的利用而升高血糖。②降低胰岛素的促肝糖元产生作用而升血糖。血糖升高引起Insulin分泌增多而致胰岛素抗体生成增多。③下调靶细胞上INSR的数目及影响其亲合力。④干扰INSR酶联系统的信号转导。血TG过多储存于脂肪组织，形成肥胖。血总胆固醇、TG、LDL、VLDL增高、HDL减低、载脂蛋白A（Apoprotein A，Apo A）降低和载脂蛋白B（ApoB）增高，脂蛋白（a）【Lp（a）】增高是动脉粥样硬化的危险因素。主动脉粥样硬化可致收缩压升高，脉压增宽，而肾动脉粥样硬化引起肾动脉狭窄亦可引起顽固性高血压。
4.3.2.3 肥胖
肥胖症（Obesity）是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。肥胖患者气道周围脂肪沉积增多，咽喉部软组织皱褶增多，上气道内径缩小。胸腹部脂肪沉积致呼吸负荷增加，胸廓顺应性下降。这些均可致OSAS。脂肪细胞脂解增加，释放大量游离脂肪酸，使血脂增高。肥胖者血容量、心搏出量增高，易并发高血压。
5 MS与心血管事件的发生发展
MS患病率高，应用ATPIII的标准，对美国第三次全国健康和营养调查的资料估计约22%的美国成人患有MS。以2000年美国人口计算，约4700万美国人患MS。西方国家人群中患病率25%～35%。1998年葡萄牙Vonttafe对一社区的流行病调查，发现肥胖、2型糖尿病、高血压、高胆固醇、高甘油三脂发病率分别是54.3%、8.0%、60.0%、13.95%、67.0%。德国40～75岁成年人中MS患病率为15%。吴元民等对上海市华阳社区老年人MS进行流行病学调查。社区60岁以上老年人中20.9%患MS。（高血糖+高血压+血脂紊乱）。有关资料显示，美国OSAS发病率男性可高达0.7%～10.9%、女性2.3%～6.3%。40岁以上老年者居多[4]。
MS中的高血压、高血糖、脂质紊乱、肥胖均可单独增加心血管事件的发生。若存在数种症候并存，则致心血管事件发生率大为提高。MS的核心是IR，代表代谢过程的全身性紊乱[5]。Stern提出“共同土壤”学说，认为IR及其继发的代谢紊乱是产生冠心病、糖尿病及高血压的共同土壤。Ferrannini分
析了冠心病的危险因素与胰岛素水平的关系，发现血脂、血压、糖尿病、肥胖的异常与胰岛素水平呈剂量相关。IR致心血管疾病的发生机制主要为：内皮细胞功能受损，动脉平滑肌细胞增殖，抗氧化作用失调。IR致心血管内分泌激素紊乱，在心血管事件发生发展中亦表现作用。德国Kerner研究表明，IR与心衰严重程度明显相关。Botker等证实：心脏X综合征（微血管心绞痛）微小冠状动脉血流储备下降，与胰岛素作用异常有关。
血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素。WOSCOPS（West of Scotland Coroasry Prevention Study）研究报告：经HMG-CoA还原酶抵制剂治疗后，胆固醇和LDL分别降低了20%和26%，HDL升高35%。4～9天随访后，急性冠脉综合征（ACS）下降了31%，冠心病致心率下降33%。4S研究（Scandinavian Simvastation Survival Study）亦表明，血脂紊乱对心血管事件的发病有影响。肥胖患者常并发高血压、内分泌代谢紊乱、高脂血症，大大增加了心血管疾病的风险。
OSAS不仅可增加高血压患病风险，近年来，国外研究发现，OSAS也是冠心病发生发展独立危险因素。缺氧时，心肌细胞受损，肺动脉、体循环动脉收缩均可致心脏前后负荷增加。OSAS患者糖代谢和脂代谢紊乱又促进冠状动脉疾病的发生发展。
周燕斌等研究表时，OSAS与室性心律失常发生相关。牛楠等研究亦表明，OSAS组心律失常发生率较非OSAS组显著增高，心律失常的发生率与心肌缺血缺氧、高血压有关。
OSAS所致的低氧、血管收缩、继发性红细胞增多，高血压、心律失常等最终可引起心脏功能的减退，发生左心衰和右心衰。
6 结 语
综上所述，MS与心血管事件的发生发展关系密切，认识它们之间的关系并探讨其内在机制，能使我们在心血管疾病的预防、诊断、治疗中提供更开阔的思路和视野。
参考文献：
[1] Reaven G M.Role of Insulin resistance in human disease[J].Diabetes,1998, 37:1498-1607
[2]周北凡,武阳丰,赵连成等.我国中年人群向心性肥胖和心血管危险因素及其聚集性[J].中华心血管病杂志,2001,29(2):70-73
[3]黄绍光,程齐俭.睡眠呼吸暂停综合症和内分泌代谢[J].实用肺科学杂志, 1998,4(5):6-8
[4]黄席珍.阴塞性睡眠呼吸暂停综合症[J].临床内科杂志,1994,11(6):6-8
[5] Grundy S M.Metabolic Complication of obesity[J].Endocrine,2001,13(2): 155
编号：TZ-10041200（修回：2010-07-06）
