肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛聚的一种病证。临床表现为胸部胀满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重症状。

祖国医学将肺心病归属于“肺胀”、“喘证”、“心悸”、“水肿”等范畴。肺胀病名首见于灵柩。《灵枢•胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”如《丹溪心法•咳嗽》篇说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气所致。《张氏医通•肺痿》篇说：“盖肺胀实证居多”，《证治汇补•咳嗽》篇认为肺胀：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”说明对肺胀的辨证治当分虚实两端。

1  病因病机

中医认为肺心病的病因起先以肺气虚为主，后出现气阴两虚，再逐渐发展为阳虚。由于反复感受风、寒、暑、湿等外邪促使病情进行性加重，继而影响脾、肾，后期及心。病程中可形成痰、瘀等病理产物，常虚实兼夹，互为影响。

病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。

2  辨证论治

“久病必瘀”，“瘀”是形成肺心病的主要环节，既是发展过程中必然的病理产物，又是加重疾病的重要原因，故治疗始终不忘活血化瘀。多选用如川芎，红花，丹参，葛根，当归，灯盏花等草药。亦有将有效成分提炼制成口服成药，如麝香保心丸、复方丹参滴丸等均可使用于病程较长、见胸闷痛、舌质紫暗等瘀象明显的肺心病患者。

治疗肺心病当遵循急者治其标、缓者治其本的原则。根据每个患者进辨证分析，从根本上给予治疗。具体来说，可按以下几个主要方面进行辨证论治。

2.1 寒痰壅盛

咳嗽痰多，短气喘息，痰白质稀，恶风易汗，身倦乏力，舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肺化痰，降气平喘。

方药：茯苓30g，半夏、白术、苏子、陈皮、当归、厚朴、前胡各10g，桂枝、甘草各6g。

例：患者甲，56岁，咳嗽10年多，近一周内咳嗽加重，痰多，量多，色白较稀，身软乏力，舌淡，苔白腻，脉沉细，就诊时病人咳嗽，怕冷，稍劳或遇寒冷并加重，脘腹胀满，饮食较少，治疗以化痰降气，健脾益肺；处方：苏子降气汤合三子养亲汤家减，上方加用莱菔子：10g，白芥子10g，黄芪15g，党参10g，甘草3g，生姜3g，病人服了3剂以后上述症状明显缓解，继续腹了2剂基本痊愈。

2.2 痰热壅肺

咳嗽痰黄，不易咯出，身热口渴，胸闷烦躁，大便干燥，苔黄脉弦滑。

治法：清热化痰。

方药：生石膏30g，瓜萎25g，桑白皮、黄芩、半夏、莱菔子、杏仁、贝母各10g，炙麻黄、甘草各6g。

例：患者乙，男，72岁，咳嗽，气喘20多年，近期咳嗽加重一个多月，喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄，粘稠难咳，小便黄，大便干，口渴，舌红，舌苔黄腻，脉滑数，治以清肺化痰，降逆平喘；处方：越婢加半夏汤合并桑白皮汤加减，上方加用鱼腥草15g，葶苈子10g，腹了3剂上述症状明显改善，再腹了3剂以后基本达到痊愈。

2.3 肺肾气虚、痰浊壅盛

咳喘不止，动则尤甚，痰多质稀，腰酸腿软，畏寒乏力，舌胖质暗、苔白滑脉弦细。

治法：温肾纳气，肃肺化痰。

方药：茯零、熟地、山药、泽泻各15g，丹皮、山萸肉、苏于、莱菔子、白芥子、款冬花各10g，肉桂、制附片各6g。

例：患者丙，65岁，咳嗽，气喘近30年，近半年来，病人自感呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰多，色白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌淡，苔薄腻，脉细无力，治以补肺纳肾，降气平喘，处方平喘固本汤合并三子养亲汤加减，上方加用党参15g，五味子12g，冬虫夏草3g，沉香10g，甘草3g，生姜3g，服了5剂以后症状得到明显缓解，继续服用了10剂以后，上述症状基本达到痊愈。

2.4 脾肾阳虚、水湿浸渍

咳嗽心悸，不得平卧，面色晦暗，四肢冷，浮肿少尿，舌胖质淡、苔滑腻脉滑细。

治法：温阳利水，健脾化痰。

方药：车前子、泽泻、茯苓、白芍各12g，白术、猪苓、陈皮、半夏、贝母、桔梗各3g，桂枝、干姜、制附片各6g。

例：患者丁，80岁，咳嗽，气喘50多年，近一年来，咳嗽，气喘加重，病人自觉近期出现面部浮肿，下肢水肿，腹部胀满有水，不能平卧，心悸，喘咳，不欲饮食，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细，治以温肾键脾，化饮利水，处方真武汤合五苓散加减，上方加用葶苈子30g，沉香10g，五加皮15g，红花10g，生姜3g，炙甘草6g，服了10剂以后，上述症状得到明显改善，上述处方中葶苈子剂量减为15g，继续服用了12剂以后基本达到痊愈。

3  临证心得

慢性肺原性心脏病是一个病程较长，病情逐渐加重的慢性疾病，在治疗时，要自始至终关注虚、痰、瘀等病理特征，辨证准确，用药精当，才能取效。重视望痰，肺心病急性发作期的患者有发热咳喘、痰黄、舌红苔黄脉数等痰热壅肺者占多数；而不发热、痰白清稀、舌淡苔白脉细等饮湿内停者只有少数。就其整体而言，肺心病患者有阴虚、阳虚之分；就其肺部而言，有痰热壅肺，饮湿内停之别。但在急性发作期，感受外邪之后，表邪不解，多有化热之势；素有饮湿内停者，亦可郁而化热。痰色虽白，多由清稀泡沫转为黏稠，或稀痰中夹有痰块者，乃胸中津液为肺热煎熬凝结所致。因此，在辨治肺心病急性发作期时，应注意痰的色泽性状，不能认为色白即寒，即使稀白痰，亦应适当加用清化痰热之品。

葶苈子能泻除肺中水气。在用量上常规剂量3～9g无明显效果，因此开始治疗时，一日量不应少于30g，待肿消喘平后，逐渐减量至每日15g为宜。一般需配党参、白术、麻黄、赤芍等益气平喘活血化瘀药，以增强疗效。

4  禁忌药物

对于出现了呼吸衰竭的病人，以下药物需慎用：桃仁、杏仁、白果、枇杷叶、郁李仁等。它们虽然有止咳化痰作用，但同时也由于含有氢氰酸极易加重呼衰，而细辛、冬花可直接抑制呼吸中枢，平时我们多取其镇咳作用，但对于呼衰病人则需慎用。

 

编号：TZ-10051000（修回：2010-07-06）