介入治疗非创伤性股骨头缺血性坏死临床观察
Clinical observation on treating ANFH by intervention
黄俊卿
（河南省中医院，河南 郑州，450002）
中图分类号：R364.2+6 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2010）13-0044-02 证型：IDBG
【摘 要】 目的：评价介入治疗非创伤性股骨头缺血坏死的效果，分析其临床疗效和相关因素。方法：选取非创伤因素所致的股骨头缺血坏死患者80例，共计112个股骨头，采用Seldinger技术，经旋股内、外动脉、闭孔动脉选择插管灌注融通扩血管药物治疗。治疗后给予康复干预，并血管造影，观察临床症状及股骨头血供改善情况。结果：股骨头主要供血动脉均有不同程度的增多、增粗、延长；经介入治疗6个月、12个月后，优者分别为58个髋、91个髋；良者分别为32个髋、9个髋；可者分别为14个髋、8个髋；差者分别为8个髋、4个髋。结论：介入治疗配合康复干预可以改善股骨头局部血液循环，对早期病变具有一定的临床疗效。
【关键词】 非创伤性股骨头缺血性坏死；介入治疗；康复
【Abstract】 Objective: To evaluate effects of treating ANFH by intervention, analyze the effect and related factors of clinical. Methods: Choose 80 patients with ANFH, total for 112 femoral head, taking technology of Seldinger, drug therapy in within the femoral, artery, obturator artery select infusion combination vasodilator. Taking rehabilitation intervention after treatment, and angiography, observe situation of clinical symptoms and femoral head blood supply improving. Results: Providing blood artery has increasing of varying degrees; by intervention therapy after 6 months, 12 months, the champion for 58 pelvises, 91 pelvises; and second for 32 pelvises, 9 pelvises; third for 14 pelvises, 8 pelvises; then for 8 pelvises, 4 pelvises. Conclusion: The intervention therapy plus rehabilitation intervention can be improved the circulation of partial femoral head blood, have a good clinical effect in early lesions.
【Keywords】 ANFH; Intervention therapy; Rehabilitation
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）已经成为临床上比较常见的疑难病，患者多为25～55岁青状年人，病程长达5～10年，致残率极高，直接影响患者的生活质量和劳动能力，多数病人需要做全髋关节置换术，给家庭和社会造成沉重的负担。当务之急是寻找一种患者易于接受、操作简便易行、疗效可靠的方法。介入技术为ANFH的治疗开辟了新的途径，近年来，我们采用介入治疗非创伤性股骨头缺血性坏死152例，其中资料完整者80例，并作了随访观察，采用自身前后对照、回顾性调查的研究方法。取得了比较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共80例，男76例，女4例；年龄18～60岁，平均36.5岁，据Ficat分期标准[1]，所选80例患者，累及双侧32例，单侧48例（左22例，右26例），共计112个股骨头，均经X线平片或CT，MRI确诊。其中I期18个，II期52个，III期34个，IV期8个；病因为应用激素后22例，酗酒52例，不明原因8例。纳入标准：所有患者均有患侧髋关节疼痛，且伴有不同程度的功能障碍及跛行。排除标准：尽量选择早期患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 介入治疗
在局部麻醉下，采用5FCobre导管或单弯管，经对侧股动脉穿刺插管至对侧髋动脉，分别选择性插管到旋股内动脉、旋股外动脉[2]，穿刺成功后，先进行血管造影，观察股骨头内的血管分布情况；然后依次灌注药物：甘露醇50ml，罂粟碱30mg，尿激酶40万单位，654～220mg，复方丹参30ml。术毕无菌敷料加压包扎。一个星期后重复一次。
1.2.2 康复干预
1.2.2.1 药物应用
术后口服血塞通胶囊、参茸壮骨丸、钙片。
1.2.2.2 康复锻炼与指导
24小时后开始行股四头肌和髋关节功能锻炼。主要进行屈髋屈膝、内收外展、环转等锻炼。术后48小时即可扶双拐进行行走练习。可配合理疗、按摩以增加局部血液循环。禁止快速猛烈的肌肉活动，以防拉伤肌肉造成关节损伤。
1.2.2.3 心理调护
术前术后应对患者行心理支持疗法，请已做过介入术的患者讲心得体会，或观看有关录像，消除心理压力和恐惧感，增加信任感和治疗信心，特别对伴有高血压的病人尤显重要。
1.2.2.4 术后观察
术后应密切观察血压和局部伤口情况，谨防渗血及血肿发生。密切观察肢体的血液循环、皮色、皮温等。如有异常应及时采取措施。
2 结 果
2.1 疗效评定标准
主要观察指标：患髋关节疼痛、功能、关节活动度及X线表现。采用国内王岩等[3]学者制定的成人股骨头缺血坏死疗效评价（百分比）草案，临床评价最多为60分，X线评价依据Ficat分期而定，最高分为40分。根据最后评分结果，超过90分为优；75分～89分为良；60分～74分为可；低于60分为差。
2.2 疗效评定结果
80例患者分别于介入治疗6个月和12个月后拍片复查，并就临床评价和X线评价进行打分，结果见表1。
表1 介入治疗疗效评定结果
|
时间 |
优 |
良 |
可 |
差 |
|
6个月 |
58（51.79%） |
32（28.57%） |
14（12.50%） |
8（7.14%） |
|
12个月 |
91（81.25%） |
9（8.04%） |
8（7.14%） |
4（3.57%） |
注：表中括号外数据为股骨头坏死患者的髋数，共计112个髋；括号内数据为百分数。
3 讨 论
3.1 介入治疗的机制
股骨头缺血性坏死是一种由于骨内循环障碍，骨细胞死亡，继而导致股骨头结构发生变化，引起股骨头塌陷、髋关节疼痛和功能障碍的疾病。按病因分为创伤和非创伤性两大类，非创伤性股骨头缺血性坏死的发病原因有激素治疗后、酗酒、减压病、高雪氏病、放射治疗后、高脂血症、结缔组织病等。据北京积水潭医院矫形骨科1227例1556髋非创伤性初次人工全髋置换术患者的病因分析发现，股骨头缺血坏死598例，占总数的49%，数量位居第一[4]。
目前，介入治疗ANFH的机制还不十分清楚。但是很多学者对其进行了探讨[5]。樊粤光等[6]认为介入治疗可以疏通病变的股骨头内血管，恢复或改善血供；保护局部血管内皮，促进损伤血管内皮细胞的修复及血管增生的作用，并建立了ANFH介入治疗的溶栓理论、改善股微循环理论、活血化瘀理论。钟立清等[7]认为介入治疗能够使缺血坏死的股骨头供血血管再通，使其供血、供氧环境得以改善，促进其股骨头坏死骨吸收，新生骨的生成。治疗后所有患者髋疼痛症状明显减轻，关节功能不同程度改善，李峻辉等[8]认为介入治疗激素性股骨头坏死，可以降低血脂，改善血液循环，通过改善股骨头血供，降低骨内压，促进坏死骨修复和新骨再生。我们发现，在患侧旋股内、外侧动脉内灌注溶栓、扩血管、解痉和活血化瘀药物后，股骨头区原已闭塞的血管立即开放，血管计数较治疗前明显增多，说明介入治疗可以改善和重建股骨头的血液循环。我们在治疗中发现药物灌注后即刻可见血管数目明显增多、增粗、延长，原来栓塞的血管重新开放。随着血液循环的改善，股骨头内的压力迅速下降，患髋疼痛也随之得到了明显的缓解。而髓内压的降低，又进一步地改善了股骨头的血液循环。
3.2 介入治疗适应症的选择
我们在临床实践中体会到适应症的选择是决定介入治疗效果的关键，按照一般治疗原则介入治疗仅用于Ficat分期Ⅱ期或ARCO分期ⅡB期以前的患者，即早期ANFH，介入对ⅡB期以后的患者只能暂时缓解疼痛，不能解决根本点修复问题，所以，应早发现、早诊断、早治疗。不同原因引起的对介入效果也有影响，激素性、酒精性ANFH效果比较满意，高脂血症和减压病引起的ANFH效果也可以。而继发于全身结缔组织病者，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，无论是否用过糖皮质激素，效果都很差，这与血管炎的存在有直接关系。
3.3 介入后的治疗问题
介入治疗并非象人工髋关节置换术那样一劳永逸，它只是短时间促进股骨头内的血管开放，改善了股骨近端的血液循环，当一周后再次介入时，发现个别小血管又关闭了，这就提醒我们介入对血液循环的作用不是永久的。所以，还需要配合其它的康复干预治疗，包括减轻负重、中西药物治疗、功能锻炼、心理调护等。减轻负重很重要，介入后股骨头的修复情况，一般是在3个月内可见部分坏死骨吸收或骨小梁增多，6～12个月可见明显新骨生成，30个月以后基本稳定。在这期间必须拄双拐或坐轮椅以避免塌陷。中药以补肾活血壮骨为治则，颜冰等[9]发现活血补肾药物可显著提高VEGF的表达，促进股骨头内微血管的新生及新骨形成。功能锻炼主要以股四头肌锻炼和髋关节运动操为主，前3个月应以在床上锻炼为主，以后应逐渐加大运动量。在生活方面，应禁酒，节制房事，避免损伤，保持心情愉快，多晒太阳，饮食应以清淡富含钙质为主。
参考文献：
[1] Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head(review article).J Bone Joint Surg(Br),1985,67:3
[2]李彦豪.实用介入诊疗技术图解[M].北京:科学出版社,2002:1-8
[3]王岩,朱盛修,袁浩等.成人股骨头缺血坏死疗效评价(百分比)草案[J].骨与关节损伤,1994,9(2):142
[4]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:288
[5]毕光荣,周通,刘通方.介入治疗结合支持疗法对股骨头缺血坏死患者的恢复作用[J].中国临床康复,2004,8(29):6492
[6]樊粤光,唐立明,何伟等.中西医结合介入治疗非创伤性股骨头坏死的临床研究[J].中国中西医结合杂志,1999,19(10):606
[7]钟立清,孟庆云等.激素引起股骨头无菌性坏死的介入治疗[J].淮海医药, 2004,22(1)32-33
[8]李峻辉,宁亚功.介入等综合治疗激素性股骨头坏死的实验研究[J].西南国防医药,2004,14(2):127
[9]颜冰,王和鸣.活血补肾汤对兔激素性股骨头坏死VEGF的影响[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(5):1-4
作者简介：
（1962-），男，医学硕士。现任河南中医学院脊柱病研究所所长、河南中医学院二附院主任，副教授。研究方向：中医骨伤科，脊柱及脊柱相关疾病，骨坏死，风湿类疾病。
编号：EA-1005278791（修回：2010-07-09）
