小针刀治疗陈旧性肛裂78例临床观察
Clinical observation on treating
78 cases of chronic anal fissure by scalpel
潘 勇 冯群虎 林鸿成
（深圳市罗湖区中医院，深圳 罗湖，518001）
中图分类号：R657.1+4 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2010）13-0030-02
【摘 要】 目的：用小针刀内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂。方法：通过与传统内括约肌切断术进行比较，观察小针刀治疗肛裂的疗效。结果：两组疗效有显著差异。治疗组愈合时间、医疗费用明显少于对照组。结论：小针刀内括约肌切断术治疗肛裂愈合时间明显缩短，医疗费用减少，是一种值得推广的术式。
【关键词】 小针刀；内括约肌切断术；陈旧性肛裂
【Abstract】 Objective: Treating chronic anal fissure by scalpel sphincterotomy. Methods: By comparing scalpel and traditional internal internal sphincterotomy, to observe the effect of treating anal fissure by scalpel. Result: Effects of two group have significant differences. Healing time and medical costs of treatment group are less than control group. Conclusion: The time of treating anal fissure by scalpel sphincterotomy was significantly shorter. The expenses of medical was reduction. The surgery type is deserve use of promotion.
【Keywords】 Scalpel; Internal sphincterotomy; Chronic anal fissure
2008年1月～2010年1月，我院采用小针刀内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂35例，与传统手术治疗肛裂43例进行对比，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
78例随机分组，治疗组35例，对照组43例，其中男32例，女46例；年龄18～54岁，病例选择均符合陈旧性肛裂诊断标准，病程2个月～5年；肛裂部位：前正中位19例，后正中位38例，前后正中位21例。并发哨兵痔48例，并发肛乳头肥大31例。两组在性别比例、年龄、病程长短等方面无明显统计学差异。
1.2 手术方法
1.2.1 治疗组
鞍麻成功后，患者取截石位，肛内碘伏消毒，双食指交叉扩肛，可感觉到不松弛的环状纤维条索即为内括约肌栉膜带。以左手示指在肛内作引导下，确定痉挛内括约肌位置，右手持小针刀，在截石位5点或7点，距肛缘约1cm括约肌间沟处，平行括约肌间沟进入肛门内括约肌下达齿状线处，将小针刀向下旋转90°，部分切断痉挛内括约肌，当食指明显感到肛管松弛，小针刀回旋90°由原切口退出，切口处压迫止血2～3min，检查无活动性出血，再扩肛以容纳3～4指。
1.2.2 对照组
麻醉、体位同治疗组，肛内碘伏消毒后，缓慢扩肛至可触及不松弛的内括约肌栉膜带，截石位5点或7点行放射状切口长约1.5cm，以蚊式弯钳自切口分离，进入切口下的括约肌间沟，以右食指引导，沿肌间隙向上分离并向内将内括约肌挑出切口外，内括约肌为银白色，将内括约肌作部分切断，钳夹切断之两断端止血2min，以双食指交叉感觉环状肌束张力，使肌环变窄张力减低为度，视病情轻重，一般切断内括约肌宽度为0.5～0.8cm。
两组合并有哨兵痔、肥大肛乳头一并切除，陈旧性裂口适当清创，肛门伤口油纱条加压包扎。术后均给予补液抗感染药物3天，于次日起每日大便后中药熏洗、坐浴15～20min，马应龙麝香痔疮栓纳肛，创面中药辨证换药，每日1次。
2 结 果
2.1 疗效标准
参照深圳市中医病症诊疗常规（第2版）。治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。
2.2 疗效比较
两组均治愈，术后出血（或皮下瘀血）、感染无统计学意义，治疗组疗程明显缩短。随访3个月无复发。结果见表1。
表1 两组治疗效果比较
|
组别 |
例数 |
术后出血 |
术后感染 |
愈合时间（天） |
费用（元） |
|
治疗组 |
35 |
2 |
0 |
6±1.5# |
3067.84±54## |
|
对照组 |
43 |
1 |
0 |
18±2.0 |
4876.26±39 |
注：#P<0.05，##P<0.05。
3 讨 论
肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡，引起排便性周期性肛门剧烈疼痛[1]。肛裂的病因和发病机制尚未完全明确，越来越多的证据表明内括约肌功能异常与肛裂有关，许多学者证实了肛裂患者肛管静息压升高，且最大肛管静息压通常高90mmHg[2-3]。陈旧性肛裂又称肛管慢性溃疡，括约肌张力增大诱发肛管前后正中线供血不良是原发性慢性肛裂的病因，肛门括约肌退行性变和纤维化是肛裂的病理学基础，内括约肌痉挛、缺血性溃疡是肛裂经久不愈的主要因素。肛裂的本质是缺血性溃疡[1-4]，这个观点已得到大多数学者认可。其治疗的重点在于减轻肛门内括约肌痉挛和降低肛管压力。1835年Brodie首先描述了括约肌切开术[2]。侧方内括约肌切开术（lateral internal sphincterotomy，LIS）是肛裂手术的首选术式，也是目前临床普遍开展的传统手术方法，治愈率高达96%～100%。
近些年，随着微创医学的蓬勃发展，许多传统中医的微型器械及微创方法又激发起大家的兴趣。小针刀疗法是朱汉章教授发明并经过几十年的理论研究与临床实践，在医学领域逐步形成一门崭新的学科，它将针刺疗法的针与手术疗法的刀合为一体，具有针刺与刀的双重功能。在肛肠疾病治疗中尤其治疗肛裂，临床疗效确切，小针刀能有效解除括约肌痉挛，降低肛管压力，恢复肛管皮肤微循环的正常灌注，使缺血状况改善，疼痛缓解，肛裂愈合。小针刀治疗肛裂是闭合性手术，运用小针刀治疗陈旧性肛裂，关键在于手术中切断内括约肌及外括约肌皮下部分从而松解肛管紧张度的操作，以及预防术后感染。
我们体会如下：①鞍麻并不影响术中对痉挛括约肌的触诊，反而由于镇痛良好，避免局麻造成的组织水肿，有利于手术顺利进行。这是因为在脊麻下或阻断阴部神经的情况下，外括约肌虽已麻痹，而内括约肌的自主神经供应未受影响[3]，所以鞍麻后此环下降但并不松弛，仍保持一定的张力。我们在手术中部分离断此环并加以轻度扩肛，使肌环张力减低为度。部分离断内括约肌既能降低肛管内压，促进肛裂愈合，又可减少肛门失禁的发生率保证术中能切断部分括约肌而不影响肛门的正常括约功能；②术中扩肛既能松解肛管，同时能感觉肛门括约肌的张力，又能检查手术效果。③手术时严格无菌操作技术，术中认真压迫止血，减少渗血积液。④进刀前扩肛，明显感觉到内括约肌下端环状纤维条索，准确切断，避免盲目切割造成外小内大的漏斗状创口。⑤术后合理使用有效抗生素，疑有感染积液时，及早敞开引流，使伤口达到一期愈合。近几年我们应用小针刀治疗陈旧性肛裂，术后近、远期疗效与传统开放式相当，但手术创口小、手术时间、住院时间极大地缩短，医疗费用明显减少，并有操作简便，易于掌握、无需特殊设备等优点，适合广大基层医院推广。
参考文献：
[1]韩少良,倪士昌.大肠肛门疾病外科治疗[M].北京:人民军医出版社,2006:3
[2]Mc Callion K,Gardiner KR.Progress in the understanding treatment of chron -ic anal fissure.Postgrad Med J,2001,77(914):753-758
[3]Utzig MJ,Kroesen AJ,Buhr HJ.Concepts in pathogenesis and treatment of chr -onic anal fissure:a review of the literature.Am J Gastroenterol,2003,98(5):968 -974
[4]张东铭.肛裂的现代概念[J].中国肛肠病杂志,2001,21(9):29-32
编号：ZZ-10060708（修回：2010-07-10）
